医療機関の皆様へ | 北福島医療センター

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策に伴い、ご来院される患者様および付添者、来院者の方へ事前問診のご協力をお願いしております。
事前問診票が必要な方は、こちらよりダウンロードしてご使用ください。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）関連問診票　PDF

※新型コロナワクチン予防接種を1回でも接種している方は新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（各市町村から発行されているワクチンクーポン券）を一緒にご持参ください。

診療情報提供書　PDF／Word形式

※当院医師と直接お話いただく場合も、地域医療連携室でお取り次ぎ致します。
※新患の場合、受入れをスムーズにする為に保険情報を確認させていただく場合もございます。
※受入れのお返事までにお時間をいただく場合もございますので、ご理解、ご協力をお願い申し上げます。

当院は事前予約制を導入しておりますので、各診療科へ患者様をご紹介いただく場合は、事前にご連絡をお願い致します。
診療情報提供書をFAXして下さい。予約日時をご連絡致します。
なお、予約票が必要な場合はお申し付け下さい。
診療報提供書の原本は、患者さまにお持ちいただくか、ご郵送いただくようお願い致します。
貴院様の情報提供書がない場合は、下記よりダウンロードして頂きご利用下さい。

診療情報提供書　PDF／Word形式

※血液疾患センターへご紹介の場合は、紹介内容を医師に確認した後に予約日をご連絡するために、情報提供書の他に採血結果も添えていただくよう、お願い致します。
※外来診療案内

乳腺疾患センター

1.下記より、事前診療申込書をダウンロードして頂きご利用下さい。

事前診療申込書　PDF／Word形式

2.事前診療申込書と診療情報提供書を地域医療連携室へFAX下さいますよう、お願い致します。
乳腺疾患センターご紹介の場合は、紹介内容を医師に確認した後に予約日を患者様に直接ご連絡をさせて頂きます。

※なお、紹介の患者様は優先的に予約をお取りしておりますが、日程調整にはお時間を頂くことをご理解ご協力お願い申し上げます。

放射線治療センター

1.下記より、事前診療申込書をダウンロードして頂きご利用下さい。

事前診療申込書　PDF・Word形式

2.事前診療申込書と診療情報提供書を地域医療連携室へFAX下さいますよう、お願い致します。
日程調整ができ次第、地域医療連携室より予約日をお知らせ致します。
（診療情報提供書のFAXはご予約後でも構いません。）

血液疾患センター

1.下記より、事前診療申込書をダウンロードして頂きご利用下さい。

事前診療申込書　PDF／Word形式

※なお、紹介の患者様は優先的に予約をお取りしておりますが、日程調整にはお時間を頂くことをご理解ご協力お願い申し上げます。

転院のご相談については、地域医療連携室で承ります。